姓名：

性别：男

联系电话（手机）：

准考证号：

身份证号：

以下两行仅供使用已获得的专科或本科毕业证书免考者填写

毕业学校：

专业：

毕业年月：

毕业证书号：

学习性质：全日制、自学考试、夜大学、网络学院

申请免考课程信息

序号

申请免考课程名称

学分

申请免考凭证

成绩　

考点

通过日期

1

2

3

4

5

6

申请人签名：年月日

主考学校审核意见：

（公章）

年月日

市自考办审查意见：

（公章）

年月日

姓名：张三

性别：男

联系电话（手机）：************

准考证号：41**********

身份证号：*****************

以下两行仅供使用已获得的专科或本科毕业证书免考者填写

毕业学校：*******

专业：*******

毕业年月：****

毕业证书号：********

学习性质：全日制√、自学考试、夜大学、网络学院

申请免考课程信息

序号

申请免考课程名称

学分

申请免考凭证

成绩　

考点

通过日期

1

英语（二）

14

公共英语三级

60

上海

17年9月

2

计算机应用基础

4

全国计算机等级考试一级

3

中国近现代史纲要

2

本科毕业证书

4

申请人签名：张三2019 年5月28日